Флаги
конгресс 2018
icgs2018
Ассоциации
профессор
bannerparasol
www.worldglaucoma.org
eye5
nidek
YouTube
askin_heid
glaucoma_net_ru
АйНьюс.РФ
Mobile
camopht
santen
Основные мероприятия ассоциации офтальмологов
facebook
Торика
Конгресс
oftalmolog_club
medlab
varthamana2
appstore
Первая пятница декабря
Конгресс 2014
Beaver
Шахматы
icglaucoma.org
ВК
Главная / Новости / Изучение морфометрических характеристик роговицы в различные сроки после выполнения фоторефракционной кератэктомии миопам
год назад
11 октября 2016

Изучение морфометрических характеристик роговицы в различные сроки после выполнения фоторефракционной кератэктомии миопам

Сорокин Е.Л.1,2, Шишкин С.А.1

Изучение морфометрических характеристик роговицы в различные сроки после выполнения фоторефракционной кератэктомии миопам с исходными клиническими признаками субклинического кератоконуса

1Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Хабаровск

2ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск

 

Актуальность. Рефракционная коррекция аномалий рефракции к настоящему времени стала одной из наиболее востребованных отраслей офтальмохирургии. Пациенты, предпочитающие данный способ коррекции аметропии, предъявляют высокие требования к зрительным функциям в постоперационном периоде, соответственно результат операции должен быть безукоризненно хорошим, максимально предсказуемым заранее [3]. Поскольку операция выполняется на роговой оболочке, к ее исходному состоянию в нашей клинике предъявляются достаточно высокие требования [1-6].

Однако, при операциях, планируемых на исходно тонких и ультратонких роговицах (толщина центральной зоны менее 500 мкм) существует определенный риск формирования постоперационной кератэктазии [11]. Все чаще появляются данные о формировании данного осложнения после рефракционных операций методом LASIK [10].

В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа пациентов с кератоконусом. С одной стороны, это связано с совершенствованием диагностических методов предоперационного исследования роговицы, с другой, с появлением настороженности офтальмологов в плане выявления, так называемого фрустрированного или «спящего» кератоконуса [1]. Методом стандартного офтальмологического обследования выявить его не всегда представляется возможным [7].

Технология проведения LASIK создает риск развития ятрогенной кератэктазии. Это связано с необходимостью формирования роговичного лоскута, что в ряде случаев вызывает повреждение боуменовой оболочки, приводящее к снижению ее ригидности и выбуханию роговичной стромы, под воздействием внутриглазного давления [8].

Методика проведения ФРК не сопряжена с необходимостью выкраивания лоскута, поэтому она вполне может быть использована при коррекции миопии, в случаях, когда проведение метода LASIK увеличивает риск возникновения ятрогенной кератэктазии. Воздействие методики ФРК приходится на поверхностные слои роговицы, поэтому в меньшей степени оно способно оказывать влияние на риск формирования кератэктазии.

Существуют работы о возможности применения ФРК при клинически тонких роговицах, т.е. при субклинической стадии кератоконуса [9]. Но при этом остаются неизученными вопросы ее эффективности и безопасности, а также морфометрическое состояние роговицы в отдаленные сроки. Ввиду этого нам показалось актуальным провести данное исследование.

Цель работы – оценка стабильности достигнутых оптических и морфометрических показателей роговицы в отдаленные сроки после выполнения фоторефракционной кератэктомии у пациентов с наличием субклинического кератоконуса.

Материалы и методы. Клинический материал 20 пациентов (40 глаз) с миопической рефракцией (основная группа). Возраст пациентов составил от 18 до 44 лет, мужчин было 8, женщин – 12. Степень миопии варьировала от -2,0 до -11,0 Дптр.

Критерии отбора в группу:

  1. Толщина роговицы в центральной зоне менее 500 микрон (по данным контактной пахиметрии);
  2. Неосложненное течение, без морфологических изменений глазного дна;
  3. Характерные особенности корнеальной топограммы: иррегулярность кератотопограммы, симптом «галстука-бабочки» со сдвигом книзу (за счет увеличения кривизны роговицы в нижних и центральных отделах);
  4. Наличие элевации передней и/или задней поверхности роговицы (программа Belin\Ambrysio Enharced Ectasia сканирующей проекционной кератотопографии Pentacam);
  5. Повышение показателей офтальмометрии свыше 46,0 Дптр.

 Пахиметрические показатели варьировали от 520 мкм до 482 мм. Прямой корреляции между степенью близорукости и толщиной роговицы выявлено не было. Небольшой миопический конус, легкая диспигментация макулы выявлены лишь в 7 глазах. Передне-задняя ось глаза соответствовала степени близорукости и варьировала от 24,4 мм до 28,2 мм.

Согласно правилу Барракера, безопасная остаточная толщина стромального ложа после проведения LASIK не должна быть менее 250 мкм [12]. Для повышения безопасности вмешательства мы увеличили данный параметр до 300 мкм, и старались не выходить за эти пределы.

Всей совокупности пациентов выполнялось стандартное предоперационное обследование с изучением вышеописанных топографических характеристик передней и задней поверхностей роговицы (Шеймпфлюг камера прибора Pentacam, США).

Пациентам была выполнена технология ФРК. Абляция роговицы проводилась на лазерной установке "Микроскан Визум" (длина волны 193 нм, длительность импульсов 8-10 нс, число импульсов от 2800 до 20946 при диаметре оптической зоны 6мм. После операции на роговицу накладывалась мягкая контактная линза (на 3-4 суток).

Осмотр осуществлялся на 1-е сутки после операции. Выписка проводилась на 3-5 сутки после операции. Проводился сравнительный анализ данных визометрии без коррекции, кератотопографических, пахиметрических показателей. Оценивалось наличие динамики показателей роговицы после выполнения ФРК во взаимосвязи с исходной толщиной центральной зоны.

Срок динамического наблюдения составил 1 год.

Результаты и обсуждение. Все операции прошли запланировано, без осложнений. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам назначалась обычная терапия по разработанному стандарту (инстилляция антисептических, противовоспалительных препаратов). Полная эпителизация роговицы достигалась на 3-5 день послеоперационного периода. Послеоперационный период у всех пациентов протекал ареактивно. Некорригированная острота зрения при выписке составила 0,3-0,4. И не являлась окончательной. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительный анализ динамики показателей роговицы после ФРК в основной и группе сравнения

Группа

Показатели

Толщина центральной зоны

Офтальмометрия

Элевация передней и\или задней поверхности роговицы по Pentacam

 

 

 

Основная (20 человек (40 глаз)

До операции

Через 1мес.

Через 1 год

До операции

Через 1 мес.

Через 1 год

До операции

Через 1 мес.

Через 1 год

515± 7.28 мкм.

413±7,37

мкм.

419±7,22

мкм

44,50±0.75 дпр.

40,75±0.55

дпр.

40,50±0.55

дпр

+ 12 мкм

+11

мкм

+12

мкм

 

Через 1 мес. толщина роговицы составила 413±7,37мкм. Данные офтальмометрии составили 40,75±6,2 дптр. Элевация задней поверхности значительно не изменилась. Острота зрения в среднем в группе соответствовала 0,76.

Спустя 1 год показатели пахиметрии не только не снизились, но и значимо стали выше, что по-видимому связано с окончательным послеоперационным восстановлением всех слоев эпителия.

Результаты офтальмометрии не претерпели значительных изменений, что свидетельствует о стабильности рефракционных послеоперационных показателей. При динамической оценке показателей элевации задней поверхности роговицы, достоверных изменений, а так же взаимосвязи с оперативным лечением выявлено не было. Некоррегируемая острота зрения через 1 год достигла показателя 0,8.

По результатам кератотопографических измерений ни у одного пациента в обеих группах не было выявлено признаков вторичной кератэктазии (через 1 месяц, 1 год).

Во всех глазах толщина роговицы в центральной зоне составляла более 300 микрон, что соответствовало ее планируемой послеоперационной величине с учетом глубины абляции, а также исходной степени близорукости пациента.

У 6 пациентов (6 глаз) исследуемой группы в различные сроки послеоперационного периода сформировалась субэпителиальная фиброплазия роговицы разной степени выраженности, что потребовало дополнительной медикаментозной коррекции лечения, и более частого наблюдения в динамике.

Таким образом, результаты исследования показали, что при сроке наблюдения до 1 года после выполнения ФРК по поводу миопии различных степеней при наличии клинически тонкой роговицы ее морфометрические показатели не снизились в сравнении с исходными ни у одного из пациентов. Риск формирования ятрогенного кератоконуса оказался не выше, чем в глазах с обычной роговицей.

 Но, при отборе пациентов для проведения рефракционной операции должна сохраняться настороженность офтальмохирургов в плане своевременного выявления фрустрированного кератоконуса. Методом выбора при толщине роговицы менее 500 мкм, по нашему мнению, может являться метод ФРК. Хотя полученные результаты носят предварительный характер и для достоверности выводов нуждаются в более отдаленных сроках наблюдения.

Литература.

  1. Дутчин И.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Сорокин Е.Л. Анализ качества зрения и причины его снижения при коррекции миопии методами ФРК и Ласик // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. ст. науч.-практ. конф. с международным участием. – М., 2006. – С. 53-57.
  2. Егоров В.В., Дутчин И.В., Смолякова Г.П., Сорокин Е.Л. Клинико-патогенетическая эффективность иммуномодуляции у пациентов с риском регенераторных нарушений после коррекции миопии методами ФРК и ЛАСИК // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2007. – № 3. – С. 18-24.
  3. Егоров В.В., Дутчин И.В., Смолякова Г.П., Сорокин Е.Л. Структура качества зрения и причины его снижения после эксимерлазерных рефракционных операций // Современные технологии катаракальной и рефракционной хирургии: сб. науч. ст. науч.-практ. конф. с международным участием. – М., 2005. – С. 360-364.
  4. Егоров В.В., Дутчин И.В., Смолякова Г.П., Сорокин Е.Л. Эксимерлазерная хирургия и регенерация роговицы. Часть 1. Клинические разновидности регенерации роговицы при коррекции миопии методами ФРК и ЛАСИК // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2006. – № 3. – С. 4-9.
  5. Егоров В.В., Дутчин И.В., Смолякова Г.П., Сорокин Е.Л. Эксимерлазерная хирургия и регенерация роговицы. Часть 2. Клинико-иммунологические особенности фоторефракционной коррекции миопии и их значение в прогнозировании регенераторных нарушений роговицы // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2006. – № 3. – С. 10-15.
  6. Егоров В.В., Дутчин И.В., Сорокин Е.Л., Татанова O.Ю. Клиническая оценка частоты и структуры субэпителиальных фиброплазий роговицы после фоторефракционной кератэктомии у пациентов с аномалиями рефракции // Офтальмология. – 2013. – №1. – С. 18-20.
  7. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Кератоконус. Методы диагностики и мониторинга // Вестник офтальмологии. – 2013. – № 1. – С. 61-66.
  8. Каспарова Е.А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2003. – 39 с.
  9. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. – М.: Издательство РАМН, 2002. – 400 с.
  10. Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы. – М.: БЭБиМ, 1998. – 154 с.
  11. Маковкин Е.М., Кузнецова О.С. Результаты Лазик при тонкой и ультра тонкой роговице // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2013. – № 4. – С. 159-161.
  12. Barraqer J.I. Queratomileusis y Queratofagenia// Bogota, Instituto Barraquer de Ameucer-1980. – С. 342.

 

 

 

Голосование
Что "заставляет" Вас заниматься научными исследованиями?