www.worldglaucoma.org
facebook
Первая пятница декабря
varthamana2
Ассоциации
Флаги
Mobile
Конгресс
АйНьюс.РФ
Торика
medlab
eye5
Beaver
askin_heid
oftalmolog_club
YouTube
bannerparasol
Конгресс 2014
ВК
appstore
профессор
santen
Основные мероприятия ассоциации офтальмологов
Шахматы
glaucoma_net_ru
Главная / Новости / Отдаленные результаты лазерного лечения пациентов с первичной смешанной глаукомой
10 месяцев назад
26 января 2016

Отдаленные результаты лазерного лечения пациентов с первичной смешанной глаукомой

Отдаленные результаты лазерного лечения пациентов с первичной смешанной глаукомой.

Турутина Ал. О., Малышев А.С., Турутина Ан.О., Фадеева А.В.

ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского, город Самара

В качестве альтернативы или дополнения к терапевтическому лечению, а также при невозможности хирургического вмешательства, в лечении первичной смешанной глаукомы широко используются патогенетически ориентированные лазерные методики, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости [1].  Преимуществами их является относительная дешевизна, малая инвазивность и высокая эффективность, позволяющая в ряде случаев снизить количество или отменить совсем гипотензивные препараты и избежать или отсрочить хирургическое лечение [2], [3].  По данным лазерного центра СОКОБ им. Т.И. Ерошевского доля пациентов со смешанная глаукомой составляет 15 -  17 % среди всех больных с глаукомой и практически половина из них нуждается в лазерном лечении.     В нашей клинике на базе лазерного центра пациентам с открытоугольной и смешанной глаукомой выполняется как классическая лазерная трабекулопластика (ЛТП), так и селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ). При СЛТ нет термического и коагулирующего действия на структуры УПК. Нанесение импульсов лазера приводит к облитерации макрофагов, оставляя абсолютно интактными непигментированные клетки трабекулы [4]-[6]. При необходимости возможно повторение процедуры лечения [7]. СЛТ можно выполнить лишь на глазах с III – IV степенью открытия угла передней камеры. Пациентам с узким или неравномерным углом передней камеры выполнение СЛТ в полном объеме технически невозможно [8], [9]. Для расширения профиля УПК обычно первым этапом данным пациентам мы проводим лазерную иридотомию. Несмотря на достижение анатомического эффекта, функциональный результат не всегда бывает выражен, так как устраняется лишь один из механизмов развития смешанной глаукомы – блокада угла передней камеры корнем радужки [10]. Вторым механизмом развития первичной смешанной глаукомы является патологические и упругости, а в результате к нарушению оттока внутриглазной жидкости.  Поэтому следующим этапом лечения является СЛТ или ЛТП, которые воздействуя на трабекулярную ткань, устраняют второй механизм развития смешанной глаукомы.

 

           Целью нашей работы было оценить отдаленные результаты лазерного лечения пациентов с первичной смешанной глаукомой.

           

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы три группы пациентов с первичной смешанной глаукомой I – II стадий. Период наблюдения составил 36 месяцев. В первой группе было 15 пациентов (21 глаз); во второй группе было 18 пациентов (24 глаза); в третьей группе было 17 пациентов (19 глаз). Группы были сопоставимы по возрасту (61±5,2 года) и полу. Исходный уровень внутриглазного давления во всех группах составил Ро=25±1,3 мм рт. ст. Коэффициент легкости оттока (С) во всех группах - 0,1±0,05. При гониоскопии у всех пациентов угол передней камеры был I – II степени открытия, либо был неравномерной ширины, при гониокомпрессии открывался до III степени, пигментация структур угла передней камеры была (++) – (+++).

Всем пациентам первым этапом была выполнена одномоментная    YAG - лазерная иридотомия посредством Nd: YAG лазера фирмы LUMENIS (США). Операция проводилась под местной анестезией, использовалась линза Абрахама. Лазерная иридотомия выполнялась в нижнем сегменте радужной оболочки. Мощность излучения варьировала от 2,7 до 5 мДж. Через 5 дней пациентам второй группы был проведен второй этап лазерного воздействия -  СЛТ, с помощью Nd: YAG лазера с модуляцией добротности и удвоением частоты фирмы LUMENIS (США). Операция проводилась под местной анестезией, использовалась гониолинза для СЛТ OCULAR LATINA SLT GONIO LASER LENS. Длительность импульса 3 нс, размер светового пятна 400 мкм. Импульсы не перекрывались друг с другом по площади, наносились на зону трабекулы, на 270º, мощность составила 0,7 – 1,1 мДж, подбиралась индивидуально, в зависимости от реакции ткани на лазерное воздействие. Число аппликаций составило 70 – 95. Через 5 дней после лазерной иридотомии пациентам третьей группы была выполнена ЛТП на офтальмологическом фотокоагуляторе Supra 577Y c длиной волны 577 нм («желтый» спектр) фирмы Quantal medical (Франция) или фотокоагуляторе фирмы Lumenis (США) длиной волны 532 нм («зеленый спектр») по классической методике. В проведенных ранее исследованиях клинически значимых различий при ЛТП с использованием «зеленого» и «желтого» лазеров не выявлено. Операция проводилась под местной анестезией, использовалась трехзеркальная линза Гольдмана. Длительность импульса 0,1 мс, размер светового пятна 50 мкм. Мощность подбиралась индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, ожоги наносились на расстоянии 1 коагулята друг от друга, на 270º. Число коагулятов составило 63±6.

             За одни сутки до лазерного воздействия пациентам назначалась предоперационная подготовка в виде инстилляций нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов. Внутрь назначались ингибиторы карбоангидразы. Изменений в гипотензивном режиме не было. После операции на протяжении пяти дней продолжалась противовоспалительная и дегидратационная терапия. Ни у одного пациента клинически значимых осложнений выявлено не было. Обращаем особое внимание, что всем пациентам во всех группах была выполнена лазерная иридотомия и лазерная трабекулопластика, одним и тем же врачом.

             

Результаты и обсуждение.

В первой группе давление цели удалось достичь только на двух глазах (9,5 %). Остальным были проведены другие лазерные пособия или выполнена гипотензивная операция.

У пациентов второй группы давление цели было достигнуто в 75 % случаев (на 18 глазах) и составило 18,4±1,3 мм. рт. ст. через 1 месяц, 17,7±1,3 мм. рт. ст. через 3 месяца, С=0,17±0,03. Через три месяца на 4 глазах (16,7%) удалось снизить гипотензивный режим, были отменены ингибиторы карбоангидразы. На 2 глазах (8,3%) через 6 месяцев была проведена повторная СЛТ в связи с подъемом внутриглазного давления. После чего удалось достигнуть компенсации глаукомного процесса. На 6 глазах (25%) гипотензивного эффекта достигнуть не удалось, этим пациентам были выполнены гипотензивные операции.

           У пациентов третьей группы давление цели было достигнуто в 73,7 % случаев (на 14 глазах) и составило 18,5±2,3 мм рт. ст. через 1 месяц, 17,5±2,3 мм. рт. ст. через 3 месяца, С=0,17±0,03. Через три месяца на 3 глазах (15,8%) удалось снизить гипотензивный режим, были отменены ингибиторы карбоангидразы. На 5 глазах (26,3%) гипотензивного эффекта достигнуть не удалось, этим пациентам были выполнены гипотензивные операции.

           Через 36 месяцев наблюдения давление цели сохраняется в первой группе на 11 глазах (45,8%) и составляет 18,4±1,3 мм. рт. ст, С=0,16±0,03. Во второй группе давление цели сохраняется на 9 глазах (47,3%) и составляет 18,5±2,3 мм рт. ст., С=0,17±0,03. Во всех остальных случаях потребовалось хирургическое вмешательство. Снизить количество капель оказалось возможным на 4 глазах из второй группы и на 3 глазах из третьей. В первой группе давление цели не сохранялось ни у одного пациента, все им было проведено хирургическое гипотензивное вмешательство.

            Таким образом, при сроке наблюдения 36 месяцев, наиболее эффективным у пациентов с первичной смешанной глаукомой является двухэтапное лазерное вмешательство, которое позволяет сохранить давление цели у 45,8%   пациентов при выполнении вторым этапом СЛТ, у 47,3% пациентов при выполнении вторым этапом ЛТП. Выполнение только лазерной иридотомии у больных с первичной смешанной глаукомой является неоправданным. При сроке наблюдения 36 месяцев, двухэтапное лазерное вмешательство в лечении пациентов с первичной смешанной глаукомой, высокоэффективно, а, следовательно, должно более широко использоваться в повседневной практике.

 

 

 

 

 

Литература.

  1. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С., Качанов А. Б. Лазерное лечение глаукомы. – СПбМАПО, 2004. – С. 5-6. [Balashevich L. I., Gatsu M. V., Izmailov A. S., Kachanov A. B. Laser treatment of glaucoma. – SPbMAPO, 2004. – С. 5 – 6 (in Russian).]
  2. Бирич Т.А., Савич А.В.. Батовская Е.С. Лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы РМЖ Приложение // Клиническая офтальмология. – 2012. – Т.13. - №3 – С.102-104. [Birich Т.А., Savich А.В., Batovskaya Е.С. Laser method of treatment primary open- angle glaucoma. RMG  // Clinical ophthalmology. – 2012. – Т.13. - №3 – С.102-104 (in Russian).]
  3. Егоров Е.А. с соавт. Глаукома. Национальное руководство. Москва, «ГЭОТАР-Медиа». –  2015 – С. 245 – 258. [Egorov Е.А. and other. Glaucoma. National text-book. Moscow, «GEOTAR-Media», 2015. –– С. 245 – 258 (in Russian).]
  4. Syril K Dorairai, CelsoTello, Jeffrey M. Selectiv Laser Trabeculoplasty. Glaucoma/ Surgical management. Volume two. 2009
  5. Latina M, Sibayan S, et al. Q-Switched 532-nm Nd: YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): A multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology. 1998;105:2082-2088.
  6. Wise J, Witter S. Argon laser therapy for open-angle glaucoma. ArchOphthalmol. 1979;97:319-322.
  7. Курышева Н.И., Топольник Е.В., Царегородцева М.А. Селективная лазерная трабекулопластика как процедура выбора при повторных вмешательствах при первичной открытоугольной глаукоме // HRT Клуб   Россия  – 2008. – М., 2008. – С. 401 – 406. [Kurysheva N. I., Topolnik E. V., Tsaregorodtseva M. A. Selective laser trabeculoplasty as the procedure of choice in case of repeated interventions in primary open-angle glaucoma // HRT Club Russia – 2008. – M., 2008. Pp. 401 – 406 (in Russian).]
  8. Турутина Ал.О., Малышев А.С., Турутина Ан.О., Фадеева А.В. Отдаленные результаты селективной лазерной трабекулопластики. Вестник ОГУ.  – 2014. – № 12 – С. 318-319. [Turutina Al.O., Malyshev A. S., Turutina An.O., Fadeeva  A. V. Long-term results of selective laser trabeculoplasty. Vestnik of OSU. – 2014. – No. 12 Pp. 318-319 (in Russian).]
  9. Турутина Ал.О., Малышев А.С., Турутина Ан.О. Селективная трабекулопластика как возможная альтернатива хирургическому лечению первичной открытоугольной глаукомы // IX съезд офтальмологов России: тезисы доклада. – М., 2010. – С. 179. [Turutina Al.O., Malyshev A. S., Turutina An.O. Selective trabeculoplasty as a possible alternative to surgical treatment of primary open-angle glaucoma // IX Congress of ophthalmologists of Russia: abstracts. – M., 2010. – P. 179 (in Russian).]
  10. Нестеров А.П. Первичная глаукома. Москва, «Медицина», 1973. – С. 38-39 [Nesterov A.P. Primary  glaucoma. Moscow «Medicina», 1973.  – С. 38-39(in Russian).]
Голосование
Что "заставляет" Вас заниматься научными исследованиями?