Флаги
appstore
Beaver
facebook
Конгресс 2014
glaucoma_net_ru
Торика
bannerparasol
eye5
Первая пятница декабря
oftalmolog_club
varthamana2
cophyaa
medlab
www.worldglaucoma.org
Конгресс
ВК
askin_heid
YouTube
Шахматы
cophyeu
santen
nidek
профессор
АйНьюс.РФ
Mobile
Главная / Новости / ФАКТОРЫ РИСКА, СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КЕРАТИТОМ: РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА ЗА 2007-2009 ГГ. В СРАВНЕНИИ С 1997-1999 ГГ
4 года назад
23 июля 2014

ФАКТОРЫ РИСКА, СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КЕРАТИТОМ: РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА ЗА 2007-2009 ГГ. В СРАВНЕНИИ С 1997-1999 ГГ

ФАКТОРЫ РИСКА, СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КЕРАТИТОМ: РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА ЗА 2007-2009 ГГ. В СРАВНЕНИИ С 1997-1999 ГГ

Л.А. Деев¹, М.А. Шаршкова², Р.С. Козлов³, А.В. Дехнич³

¹ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

²ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница»

³НИИ антимикробной химиотерапии,  Смоленск

Заболевания и повреждения роговицы занимают значительное место в патологии органа зрения. По данным ВОЗ, среди причин, приводящих к необратимой утрате зрения, роговичная слепота занимает третье место [5].

В России воспалительными заболеваниями глаз болеют примерно 16 млн. человек, что составляет 40,2% амбулаторного приема врача-офтальмолога и до 50% госпитализированных [8].

Особого внимания заслуживает гнойная язва роговицы, которая составляет 27,6% как первичная и 30,2% как вторичная инфекция роговицы. Эта тяжелая патология, может приводить к значительному снижению зрения, слепоте, анатомической гибели глаза в 8-9% случаев, заканчиваясь энуклеацией в 23,7%. Она остается причиной инвалидизации в 25% случаев всей инвалидности по зрению [1,9,11].

В литературе представлены разнообразные факторы риска развития бактериального кератита.

Наиболее частые возбудители бактериального кератита в США представлены в таблице 1[16, 17, 20, 21].

Таблица 1

Наиболее частые возбудители бактериального кератита в США

Микроорганизм

%

Грам (+)

29-53

Грам (+) кокки

Staphylococcus aureus

Коагулазонегативные стафилококки

Streptococcus pneumoniaе

Streptococcus viridians

4-19

1-45,5

0-3

1-6

Грам (+) палочки

Propionibacterium spp.

Mycobacterium spp.

4-7

3

Грам (-)

47-71

Грам (-) палочки

Pseudomonas aeroginosa

Enterobacteriaceae

Moraxella spp.

Haemophilus influenza

3-33

8-27,5

1

2,5

Несмотря на наличие большого арсенала лекарственных препаратов, в настоящее время кератит относится к тяжелой патологии органа зрения и его лечение является актуальной и трудной задачей каждого офтальмолога.

Цель и задачи исследования

Провести ретроспективный анализ частоты госпитализаций пациентов с кератитами различной этиологии, выявить наиболее часто встречающиеся факторы риска развития кератита, изучить локализацию инфильтратов на роговице.

Материалы и методы

Нами был проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарных пациентов с кератитом, пролеченных во взрослых офтальмологических отделениях ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» за 2007-2009 гг. в сравнении с 1997-1999 гг.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с вычислением средней арифметической, стандартной ошибки средней арифметической. Сопоставление значимости различий величин в исследуемых группах сравнения производили с использованием непараметрических критериев: углового преобразования Фишера, критерия Мак-Немера и биномиального критерия при доверительном интервале 95%.

В 2007-2009 гг. во взрослых офтальмологических отделениях было пролечено 12224 пациента, из них с кератитом - 371, что составляет 3,1%. За период с 1997 по 1999 год было пролечено 9286 пациентов, среди них 394 пациента с кератитом (4,2%).

В 1997-1999 гг. среди пациентов, госпитализированных в офтальмологические отделения по поводу кератита, мужчины составили 66,8%, женщины – 33,2%, в 2007-2009 гг. распределение пациентов по полу было следующим: мужчины – 56,3%, женщины – 43,7%. Некоторое уменьшение доли мужчин среди пациентов с кератитом, по всей видимости, связано с сокращением работы промышленных предприятий, что привело к снижению производственного травматизма, в том числе и глазного, а это, в свою очередь, отразилось на частоте возникновения травматического и посттравматического кератита. Средний возраст пациентов в 1997-1999 гг. составил – 53,7±0,96 года, в 2007-2009 гг. – 55,8±0,94 года. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту (%)

Возраст, лет

1997-1999 гг.

2007-2009 гг.

≤ 20

4,3

2,9

21-30

12,0

8,9

31-40

10,4

11,1

41-50

17,0

13,5

51-60

13,7

21,3

61-70

20,3

17,2

> 70

22,3

25,1

 

Результаты и обсуждение

Большая часть пациентов (в 1997-1999 гг. – 42,4%, в 2007-2009 гг. – 40,7%) обращалась за медицинской помощью в течение первой недели после начала заболевания (p≤0,05). Часть пациентов (18,8% в 1997-1999 гг. и 21,3% в 2007-2009 гг.) впервые обратилась за медицинской помощью позже, чем через 21 день с момента появления первых жалоб (табл. 3). В этих случаях, как правило, наблюдалось осложненное течение заболевания, кератит сопровождался явлениями иридоциклита, что затрудняло лечение и ухудшало прогноз.

Таблица 3

Распределение пациентов по срокам обращения за медицинской помощью в 1997-1999 и 2007-2009 гг. (%)

Срок обращения за медицинской помощью, дней

1997-1999 гг.

2007-2009 гг.

≤ 7

42,4

40,7

8-21

22,8

27

22-41

10,2

11,6

42-61

4,3

6,2

62-81

0,5

0,3

≥82

3,8

3,2

Не указан

16

11

 

Средний койко-день пациентов с кератитом в 1997-1999 гг. составил 16±0,42 дня, в 2007-2009 гг. -  14,2±0,33 дня.

Точные эпидемиологические сведения о распространенности бактериальных кератитов неизвестны. В связи с широким и фактически бесконтрольным использованием антибиотиков многие больные, имеющие бактериальную инфекцию глаз и занимающиеся самолечением, остаются неучтенными, если у них не развиваются тяжелые осложнения [10].

В ходе проведенного ретроспективного анализа установлено, что первое место в структуре заболеваемости кератитом занимают вирусные кератиты. Отмечается рост заболеваемости вирусными кератитами в 2007-2009 гг. (28,3%) в сравнении с 1997-1999 гг. (23,1%) (рис. 1). Увеличение заболеваемости герпетическим кератитом, а также тяжелое течение этой болезни связано с широким применением глюкокортикостероидных гормонов. Учащение герпетических кератитов можно объяснить и тем, что за последние годы чаще возникают эпидемии гриппа, активизирующие латентные инфекции, в том числе и вызываемые вирусом герпеса.

Исследования одних авторов (Майчук Ю.Ф., 1990) говорят о том, что гнойная язва роговицы занимает второе место после вирусных поражений роговицы и составляет 13-20% [6]. По сведениям, полученным в других исследованиях, – третье место, уступая вирусным (25%) и посттравматическим кератитам (20%) [13]. По данным проведенного нами ретроспективного исследования, гнойная язва роговицы находится на втором месте после вирусных кератитов (в 1997-1999 гг. – 18,0%, в 2007-2009 гг. – 18,6%). По данным Л.А. Сухиной (2011), гнойная язва роговицы составляет от 27,6 до 47,3% среди всех поражений роговицы [15].

Кроме того, необходимо отметить уменьшение доли посттравматического кератита с 13,2% в 1997-1999 гг. до 6,8% в 2007-2009 гг. в структуре заболеваемости

В достаточно большом количестве случаев (23,4% - в 1997-1999 гг. и 26,4% - в 2007-2009 гг.) поставлен диагноз «кератит», без каких-либо указаний на его вид и этиологию. По нашему мнению, это связано с отсутствием единой четкой классификации кератитов и недостаточностью проводимой диагностики, что говорит о необходимости ее улучшения.

Как видно из рисунка 2, наиболее часто встречающийся фактор риска развития кератита в 1997-1999 и в 2007-2009 гг. – травма (p≤0,05). Эти сведения согласуются с литературными данными: микротравма роговицы производственного или бытового характера является одной из самых значимых причин развития бактериального кератита и составляет 15-94%, по данным разных авторов [19, 22].

В 2007-2009 гг. по сравнению с 1997-1999 гг. наблюдается тенденция к уменьшению значения травмы роговицы как фактора риска развития кератита. Мы это связываем с сокращением работы промышленных предприятий, что приводит к снижению производственного травматизма, в том числе и глазного.

В последние годы появляются данные о резком повышении роли контактных линз в возникновении язвенных поражений роговицы [7].

Считается, что в США от 27 до 33% всех бактериальных кератитов связано с ношением контактных линз [23].

Данные других авторов подтверждают эти наблюдения. Известно, что широкое применение в настоящее время контактных линз для коррекции аметропии, особенно мягких высокогидрофильных длительного ношения, нередко приводит к гипоксической кератопатии с последующим развитием гнойного кератита [4, 12, 14, 18].

Эти сведения в нашем ретроспективном исследовании подтверждения не нашли. За период с 1997-1999 по 2007-2009 гг. отмечается небольшое уменьшение роли контактных линз как фактора риска развития кератита с 1,7 до 0,7%

На втором месте в качестве фактора, предрасполагающего к развитию кератита, была глаукома.

Анализ рисунка 2 показал, что за прошедшие 10 лет увеличилось количество пациентов с кератитом на фоне сахарного диабета с 1,1 до 5,1% (p≤0,01). Что связано с ростом заболеваемости населения сахарным диабетом (в Смоленской области в 2000 г. было 13003 больных сахарным диабетом, а в 2009 г. уже 20625). Эти сведения подтверждаются и литературными данными [3].

В 1997-1999 гг. в 33,3%, а в 2007-2009 гг. в 29,4% инфильтрат локализовался в оптической зоне роговицы. Несколько реже встречалась параоптическая локализация инфильтрата (21,3 и 24,2% соответственно).

В 1997-1999 гг. в 5,8% случаев, а в 2008-2009 гг. в 5,9% у пациентов был тотальный инфильтрат. Тотальный инфильтрат во всех случаях развивался на глазах с терминальной стадией глаукомы. Мы объясняем это снижением чувствительности роговицы при терминальной стадии глаукомы [2]. Такое обширное поражение роговицы в большинстве случаев сопровождалось ее перфорацией, и было связано с поздним обращением за медицинской помощью, длительным, не всегда адекватным лечением пациентов в амбулаторных условиях.

У пациентов с кератитом на фоне глаукомы инфильтрат чаще всего локализовался в оптической зоне роговицы (44,7% в 1997-1999 гг. и 42,9% в 2007-2009 гг.) (p≤0,01).

В 1997-1999 гг. 15 (3,81%) пациентам из 394 проводилось бактериологическое исследование, в 2007-2009 гг. бактериологическое исследование было проведено в 11 (2,96%) случаях из 371. В 1997-1999 гг. - в 9 случаях, а в 2007-2009 гг. - в 7 случаях роста потенциальных возбудителей кератита выявлено не было. Что является недостаточным для оказания высококвалифицированной медицинской помощи. Спектр выявленных возбудителей бактериального кератита представлен в таблице 3.

Таблица 3

Результаты бактериологического исследования пациентов с кератитом в 1997-1999 и 2007-2009 гг. (абс. числа)

Микроорганизм

1997-1999 гг.

2007-2009 гг.

Staphylococcus epidermidis

3

-

Pseudomonas aeroginosa

1

-

Дрожжеподобные грибы

1

-

Streptococcus viridans

1

-

Haemophilus influenzae

-

1

Staphylococcus aureus

-

1

Escherichia coli

-

1

Candida albicans

-

1

 

Заключение

Таким образом, из проведенного нами ретроспективного анализа видно, что за прошедшие 10 лет (с 1997-1999 гг. по 2007-2009 гг.) заболеваемость кератитом осталась на прежнем уровне (394 (4,2%) и 371 (3,1%) соответственно госпитализировано в стационар по поводу кератита). В структуре заболеваемости кератитом снизилась доля посттравматических кератитов и увеличилась доля вирусных.

Микротравма роговицы производственного или бытового характера является одной из самых значимых причин развития бактериального кератита. За прошедшие 10 лет увеличилось количество пациентов с кератитом на фоне сахарного диабета

Литература

  1. Деев Л.А. Заболевания роговой оболочки глазного яблока: учебно-методическое пособие / Л.А. Деев, Н.С. Ярцева. – Смоленск: Изд-во СГМА, 2006. – 57 с.
  2. Деев Л.А. Клинико-патоморфологические изменения роговицы на фоне терминальной стадии глаукомы/ Л.А. Деев, А.И. Малахова, А.Г. Белькова, В.В. Молчанов, С.П. Войтова // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб. – Россия, 2010. – С. 105-112.
  3.  Камалов З.Г. Заболевания роговой оболочки глаза / З.Г. Камалов, А. М. Нугуманова, Р.А. Шамсутдинова // Методические указания для организации самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного факультета на практическом занятии. – КАЗАНЬ, 2005. - 20 с.
  4. Каримов М.К. Клинико-лабораторная оценка бактериальной и грибковой флоры у лиц, носящих контактные линзы / М.К. Каримов, Р.Г. Кудояров, Н.А. Байбурин // Офтальмологический журнал. – 1983. - № 4. – С. 203-204.
  5. Либман Е.С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения / Е.С. Либман, Е.В. Шахова // Вестник офтальмологии. – 2006. - № 1. – С. 35-37.
  6. Майчук Ю.Ф. Выбор и дозирование антибиотиков при бактериальных язвах роговицы // Офтальмологический журнал – 1990. - № 8. – С. 502-506.
  7.  Майчук Ю.Ф. Новое в эпидемиологии и фармакотерапии глазных инфекций // Клиническая офтальмология. – 2000. – Том 1. - № 2. – С. 48-51.
  8. Майчук Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы // Вестник офтальмологии. – 2000. - №3. С. 35-37.
  9. Майчук Ю.Ф. Состояние и перспективы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз // Вестник Всероссийской акад. Мед. наук. – 2003. - № 5. – С. 23-28.
  10.  Майчук Ю.Ф. Алгоритмы терапии бактериальных конъюнктивитов и кератитов // Справочник поликлинического врача. - Том 4, № 4. - 2005. – С. 73-76.
  11. Малов В.Н. Современное состояние эффективности современной терапии гнойных язв роговицы / В.Н. Малов, В.К. Степанов, Д.В. Иванов // Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии». – Самара, 2002. – С. 237-240.
  12. Сергиенко Н.М. Микробиологический аспект применения контактных линз / Н.М. Сергиенко, В.П. Ковальчук, С.А. Рыков // Офтальмологический журнал. – 1993. - № 3. – С. 112-115.
  13. Старков Г.Л. Об эпидемиологии, профилактике и диспансеризации офтальмологических больных с наружными воспалительными заболеваниями / Г.Л. Старков, Р. С. Соколова // Вестник офтальмологии. – 1988. – Т. 104., № 1. – С. 3-5.
  14. Степанов В.К. Осложнения контакной коррекции / В.К. Степанов, И.Г. Татаренко, Д.В. Иванов // Ерошевские чтения. – Самара, 1997. – С. 334-337.
  15.  Сухина Л.А. Новые подходы к хирургическому лечению гнойной язвы роговицы / Л.А. Сухина, М.Б. Перекрестов, К.Э. Голубов, М.Б. Зорина, И.В. Сухина, А.Ф. Смирнова, Г.В. Котлубей // VI Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. – Москва. – 2011. – С. 174-178.
  16. Afshari N.A.Trends in resistance to ciprofloxacin, cefazolin and gentamicin in the treatment of bacterial keratitis / N. A. Afshari, J.K. Ma, S.M. Duncan // J. Ocul. Pharmacol. Ther. – 2008. - № 24. P. 217-23.
  17. Alexandrakis G. Shifting trends in bacterial keratitis in South Florida and emerging resistance to fluoroquinolones / G. Alexandrakis, E.C.Alfonso EC, Miller D. Ophthalmology 2000; 107:1497-1502.
  18.  Cohen E.J. Management of Small Corneal Infiltrates in Contact Lens Wearers // Arch. Ophthalmol/ - Feb 2000.Vol. 118. – P. 276-277.
  19. Hamran P. Alterations in Corneal Stromal Dendritic Cell Phenotype and Distribution in Inflammation / P. Hamran, Y. Liu, Q. Zhang, M.R. Dana // Arch Ophthalmol. – Aug 2003. – Vol.121. – P. 1132-1140.
  20. Mah-Sadorra J.H. Trends in contact lens-related corneal ulcers / J.H. Mah-Sadorra, G.A. Yavuz, D.M. Najjar / Cornea. – 2005. – Vol. 24. – P. 51-58.
  21. Marangen D. Impact of prior therapy on the recovery and frequency of corneal pathogens / D. Marangen, E.C. Miller, E.C. Alfonso / Cornea. – 2004. № 23. – P. 158-164.
  22. Tan D.T. Corneal ulcers in two institutions in Singapore: analysis of causative factors, organisms and antibiotic resistance / D.T. Tan, C.P. Lee, A.S. Lim // Ann. Acad. Med. Singapore. – 1995. – Vol. 24, № 6. – P. 823-829.
  23. Terry A.C. Bacterial keratitis / A.C. Terry, M.A. Lemp, T.P. Margolis // A.A.O. San Francisco. - 1995. - P. 19.
Голосование
Что "заставляет" Вас заниматься научными исследованиями?