Шахматы
Конгресс 2014
Флаги
Первая пятница декабря
medlab
oftalmolog_club
Mobile
santen
www.worldglaucoma.org
nidek
ВК
АйНьюс.РФ
glaucoma_net_ru
Beaver
askin_heid
Торика
obfsummit
Конгресс
YouTube
профессор
cophyaa
appstore
cophyeu
varthamana2
vgogh_post
eye5
facebook
bannerparasol
Главная / Новости / Изменение подходов к фармакотерапии пациентов с кератитом: результаты ретроспективного анализа за 2007-2009 гг. в сравнении с 1997-1999 гг.
4 года назад
10 июня 2014

Изменение подходов к фармакотерапии пациентов с кератитом: результаты ретроспективного анализа за 2007-2009 гг. в сравнении с 1997-1999 гг.

 

Р.С. Козлов¹, М.А. Шаршкова², А.В. Дехнич¹, Л.А. Деев³

¹НИИ антимикробной химиотерапии

²ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница»

³ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

 Смоленск

Социальная значимость заболеваний роговой оболочки глаза определяется как частотой их распространения, так и в ряде случаев, длительным рецидивирующим течением, что приводит не только к понижению зрения, но и к слепоте на один или оба глаза.

По данным Всемирной организации здравоохранения среди причин, приводящих к необратимой утрате зрения, роговичная слепота занимает третье место [5].

Основной задачей лечения бактериального кератита является борьба с инфекционным началом, ликвидация очагов гнойной инфекции.

При выборе антибактериальной терапии следует учитывать современные отрицательные эпидемиологические тенденции:

  1. Рост резистентных штаммов возбудителей к некоторым антибиотикам до 70%, полирезистентность к нескольким препаратам одновременно.
  2.  Сдвиг в сторону грамотрицательных возбудителей, так, например, более часто выявляется синегнойная палочка [7].

Традиционным подходом к лечению кератитов является интенсивное медикаментозное лечение с использованием антибактериальных, противовирусных, противовоспалительных препаратов в острую фазу воспаления, а также средств, улучшающих трофику и регенерацию, и слезозаменителей в период выздоровления.

В настоящее время кератит относится к тяжелой патологии органа зрения и его лечение является актуальной и трудной задачей каждого офтальмолога.

Цель и задачи исследования

Изучить практику назначения лекарственных препаратов пациентам с кератитом, оценить рациональность и эффективность проводимого лечения за 2007-2009 гг. в сравнении с 1997-1999 гг.

Материалы и методы

Нами был проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарных больных с кератитом, пролеченных во взрослых офтальмологических отделениях ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» за 2007-2009 гг. в сравнении с 1997-1999 гг.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с вычислением средней арифметической, стандартной ошибки средней арифметической. Сопоставление значимости различий величин в исследуемых группах сравнения производили с использованием непараметрических критериев: углового преобразования Фишера, критерия Мак-Немера и биномиального критерия при доверительном интервале 95%.

В 2007-2009 гг. во взрослых офтальмологических отделениях было пролечено 12224 пациента, из них с кератитом - 371, что составляет 3,1%. За период с 1997 по 1999 гг. было пролечено 9286 пациентов, среди них 394 пациента с кератитом, что составило 4,2%.

В 1997-1999 гг. среди пациентов, госпитализированных в офтальмологическое отделение по поводу кератита, мужчины составили 66,8%, женщины – 33,2%, в 2007-2009 гг. распределение пациентов по полу было следующим: мужчины – 56,3%, женщины – 43,7%. Средний возраст пациентов в 1997-1999 гг. составил – 53,7±0,96 года, в 2007-2009 гг. – 55,8±0,94 года.

Результаты и обсуждение

В ходе лечения пациентам с кератитом назначались препараты разных групп: антимикробные (антибактериальные, противовирусные, антимикотические), противовоспалительные (стероидные и нестероидные), иммуномодуляторы, антигистаминные препараты, а также лекарственные средства трофического и рассасывающего действия.

В таблице 1 представлены антимикробные препараты, применявшиеся в терапии пациентов с кератитом в 1997-1999 и 2007-2009 гг.

Таблица 1

Антимикробные препараты, применявшиеся в терапии кератитов

(% от всех случаев кератита в данный временной интервал)

Лекарственный препарат

1997-1999 гг.,

абс. число (%)

2007-2009 гг.,

абс. число (%)

Антибактериальные препараты

  1. субконъюнктивально, парабульбарно

211 (53,6)

224 (60,4)

гентамицин

204 (51,8)

118 (31,8)

линкомицин

16 (4,1)

51 (13,8)

цефазолин

1 (0,3)

53 (14,3)

цефотаксим

-

46 (12,4)

цефтриаксон

-

3 (0,8)

цефтазидим

1 (0,3)

-

ципрофлоксацин

-

1 (0,3)

изониазид

2 (0,5)

4 (1,1)

амикацин

-

1 (0,3)

цефалотин

1 (0,3)

-

нетилмицин

1 (0,3)

-

  1. парентеральное системное применение (в/м, в/в)

65 (16,5)

148 (39,9)

гентамицин

44 (11,2)

71 (19,1)

линкомицин

2 (0,5)

30 (8,1)

цефазолин

1 (0,3)

35 (9,4)

цефтриаксон

-

9 (2,4)

цефтазидим

1 (0,3)

-

цефуроксим

-

1 (0,3)

фосфомицин

-

2 (0,5)

ампициллин

3 (0,8)

-

нетилмицин

1 (0,3)

-

ципрофлоксацин

-

13  (3,5)

  1. внутрь

5 (1,3)

22 (5,9)

ампициллин

3 (0,8)

-

кларитромицин

1 (0,3)

-

ципрофлоксацин

1 (0,3)

8 (2,2)

изониазид

1 (0,3)

3 (0,8)

ко-тримоксазол

-

6 (1,6)

метронидазол

-

4 (1,1)

пиразинамид

-

3 (0,8)

амоксициллин/клавуланат

-

6 (1,6)

азитромицин

-

1 (0,3)

 Антимикотические

0

1 (0,27)

флуконазол (внутрь)

-

1 (0,27)

 Противовирусные препараты

6 (1,5)

120 (32,3)

ацикловир таблетки

2 (0,5)

114 (30,7)

в/в ацикловир

5 (1,3)

1 (0,3)

валацикловир таблетки

-

5 (1,4)

 

Анализ таблицы 1 показывает, что в качестве антибактериального препарата в местной (субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции) и системной терапии чаще всего применялся гентамицин (1997-1999 гг. – 51,8% местно и 11,2% - системно, в 2007-2009 гг. – 31,8 и 19,1% соответственно) (p≤0,01). В 2007-2009 гг. по сравнению с 1997-1999 гг. увеличилось количество пациентов, получавших линкомицин, цефазолин, стали назначаться цефотаксим, цефтриаксон и ципрофлоксацин.

Такое частое применение гентамицина в терапии бактериального кератита не оправдано. По литературным данным, большое число штаммов возбудителей устойчивы к аминогликозидам - 63,6% возбудителей были устойчивы к гентамицину [3, 6, 12]. Кроме того, учитывая фармакокинетику гентамицина (при системном применении он плохо всасывается, не оказывает тканевого действия), его применение при кератите неэффективно.

Применение ципрофлоксацина и других препаратов группы хинолонов в терапии кератита обосновано, учитывая, что в настоящее время хинолоны – одна из наиболее динамично развивающихся групп противомикробных препаратов [4, 10]. Антибактериальный спектр действия фторхинолонов очень широк и включает метициллин- и гентамицинрезистентные штаммы стафилокков, полирезистентные грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазмы, микобактерии туберкулеза [2, 8].

Препараты хорошо проникают в различные органы и ткани, в том числе в структуры глазного яблока, локально создавая высокую бактерицидную концентрацию [1].

Кроме того, за прошедшие 10 лет значительно чаще в терапии кератитов стал применяться ацикловир per os (2 пациента (0,5%) в 1997-1999 гг. и 114 пациентов (30,7%) в 2007-2009 гг.) (p≤0,01).

Помимо антимикробных препаратов, терапия кератитов включала противовоспалительные, антигистаминные препараты, препараты трофического, рассасывающего, иммуномодулирующего действия. Основные из них представлены в таблице 2.

 

Таблица 2

Неантимикробные препараты, применявшиеся в лечении кератитов (% от всех случаев кератита в данный временной интервал)

Лекарственный препарат

1997-1999 гг.,

абс. число (%)

2007-2009 гг.,

абс. число (%)

Иммуномодуляторы

46 (11,7)

134 (36,1)

с/к комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот («Полудан»)

33 (8,4)

132 (35,6)

в/в экстракт побегов картофеля («Панавир»)

-

3 (0,8)

в/м меглюмина акридонацетат («Циклоферон»)

-

1 (0,3)

в/м интерферон

19 (4,8)

-

в/м экстракт тимуса («Тималин»)

6 (1,5)

-

в/м γ-глобулин

1 (0,3)

-

в/м пирогенал

1 (0,3)

-

 Антигистаминные препараты

84 (21,3)

271 (73,1)

Препараты трофического и рассасывающего действия

  1. местные инъекции (с/к и п/б)

220 (55,8)

213 (57,4)

витамины

62 (15,7)

147 (39,6)

таурин

195 (49,5)

40 (10,8)

солкосерил

14 (3,6)

6 (1,6)

метилэтилпиридинол («Эмоксипин»)

9 (2,3)

57  15,4)

  1. системно

67 (17)

134 (36,1)

витамины

118 (30)

222 (59,9)

таурин

1 (0,3)

-

гиалуронидаза («Лидаза»)

-

1 (0,3)

Стероидные противовоспалительные препараты

дексаметазон местные инъекции

132 (33,5)

180 (48,5)

бетаметазон («Дипроспан») п/б

-

4 (1,1)

         

 

Из таблицы 2 видно, что за период с 1997-1999 по 2007-2009 гг. увеличилось количество пациентов с кератитом, получавших комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот («Полудан») в виде местных инъекций (46 пациентов (11,7%) и 134 пациента (35,6%) соответственно) (p≤0,01), а также чаще стали применяться глюкокортикостероиды (132 пациента получали дексаметазон (33,5%) в 1997-1999 гг. и 180 (48,5%) пациентов в 2007-2009 гг.) (p≤0,01), что не могло не отразиться на качестве лечения пациентов.

За 10 лет увеличилось количество пациентов, получавших в инстилляциях хлорамфеникол («Левомицетин»): 39 пациентов (9,9%) в 1997-1999 гг. и 153 пациента (41,2%) в 2007-2009 гг. (p≤0,01), комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот («Полудан») (4 пациента (1%) в 1997-1999 гг. и 50 пациентов (13,5%) в 2007-2009 гг.) (p≤0,01) и дексаметазон (1 пациент (0,3%) в 1997-1999 гг. и 42 пациента (11,3%) в 2007-2009 гг.) (p≤0,01).

В 2007-2009 гг. увеличилось количество пациентов с кератитом, получавших дексаметазон в виде местных инъекций (p≤0,001) и инстилляций (p≤0,001). Применение кортикостероидов при лечении бактериального кератита в настоящее время широко дискутируется. Одни авторы считают, что иммунодепрессанты и глюкокортикоиды ухудшают течение воспалительного процесса [11], они могут вызывать обострение воспаления, местную иммуносупрессию, тормозить синтез коллагена, предрасполагать к расплавлению роговицы и повышать внутриглазное давление. Однако другие сообщения указывают на подавление перифокального воспаления и уменьшение рубцевания и связанного с ним снижения зрения [13].

В 1997-1999 гг., так и в 2007-2009 гг. наиболее часто в терапии пациентов с кератитом применялось местное (субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции) введение антибактериальных препаратов (53,6 и 60,4% соответственно) (p≤0,01) (табл. 3).

Таблица 3

Пути введения антибактериальных препаратов пациентам с кератитом.

Путь введения препарата

1997-1999 абс. число (% от общего числа случаев кератита)

2007-2009 абс. число (% от общего числа случаев кератита)

Субконъюнктивально, парабульбарно

211 (53,6)

224 (60,4)

Парентеральное системное применение

65 (16,5)

148 (39,9)

Внутрь

5 (1,3)

22 (5,9)

Местные инъекции + системное применение

56 (14,2)

141 (38,0)

 

Такое частое назначение пациентам с кератитом препаратов субконъюнктивально оправдано, учитывая результаты многократных исследований, в которых установлено, что наиболее эффективным способом введения лекарственного препарата является субконъюнктивальный, так как позволяет более длительно поддерживать терапевтическую концентрацию в тканях глаза [9].

В результате проведенного лечения около 50% пациентов выписывались с улучшением на долечивание в амбулаторных условиях.

В 1997-1999 и 2007-2009 гг. в 32% случаев исходом кератита было помутнение роговицы. При наличии тотального и субтотального инфильтрата с перфорацией роговицы на глазах с терминальной стадией глаукомы пришлось прибегнуть к энуклеации глазного яблока (9,1% случаев в 1997-1999 гг. и 8,4% случаев в 2007-2009 гг.). При наличии микроперфорации пациентам производилась лечебная покровная кератопластика (3,6% в 1997-1999 гг. и 4,6% в 2007-2009 гг.).

Заключение

Таким образом, наиболее часто назначаемыми антимикробными препаратами при кератитах в Смоленской области в 1997-1999 гг. были гентамицин (51,8% - в виде местных инъекций, 11,2% - системно) и пенициллин (5,1%), 4,1% пациентов получали линкомицин субконъюнктивально и 0,5% системно, 1,6% - ампициллин в таблетках и парентерально, по 0,3% - цефазолин, цефтазидим, ципрофлоксацин. В 2007-2009 гг. по сравнению с 1997-1999 гг. в структуре назначений антимикробных препаратов при кератитах в Смоленской области статистически значимо увеличилась доля линкомицина (местные инъекции: с 4,1 до 13,8%, системно: с 0,5, до 8,1%), цефазолина (местно: с 0,3 до 14,3%, системно: с 0,3 до 9,4%), значительно чаще стал применяться ацикловир в таблетках (0,5% в 1997-1999 гг. и 30,7% в 2007-2009 гг.) (p≤0,01), стали назначаться цефотаксим, цефтриаксон и ципрофлоксацин.

За прошедшие 10 лет увеличилось количество пациентов с кератитом, получавших дексаметазон в виде местных инъекций (p≤0,001) и инстилляций (p≤0,001).

 

 

 

Литература

  1. Акберова С.И. Влияние парааминобензойной кислоты на продукцию интерлейкина-6 у больных герпетическими кератитами / С.И. Акберова, Э. Б. Тазулахова // Вестник офтальмологии. – 2006. - № 5. – С. 23-26.
  2. Каспаров А.А. Современные методы лечения герпесвирусного кератита // Сборник статей научно–практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». – Москва, 2007. – Т. 1. – С. 270-277.
  3. Кириченко Н.А. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза // Новое в офтальмологии. – 2012. - № 2. - С. 56-57.
  4. Кривошеина О.И. Современные тенденции фармакотерапии язвенных поражений роговицы / О.И. Кривошеина, Н.А. Левченко, И.В. Запускалов // Вестник офтальмологии. – 2012. - № 1. – С. 51-54.
  5. Либман Е.С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения / Е.С. Либман, Е.В. Шахова // Вестник офтальмологии. – 2006. - № 1. – С. 35-37.
  6. Майчук Ю.Ф. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. – Москва, 2001. – С. 7-17.
  7. Майчук Ю.Ф. Алгоритмы терапии бактериальных конъюнктивитов и кератитов // Справочник поликлинического врача. - Том 4, № 4. - 2005. – С. 73-76.
  8. Майчук Ю.Ф. Современные возможности диагностики и терапии инфекционных поражений глазной поверхности // Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. – Москва, 2010. – С. 338-340.
  9. Сомов Е.Е. Содержание антибиотиков в слезной жидкости и жидких средах при различных способах их введения / Е.Е. Сомов, Т.Н. Воронцова, Т.В. Смольянинова // Вестник офтальмологии. – 1991. - № 4. – С. 56-59.
  10. Суркова В.К., Даутова З.А. Лечение тяжелых активных процессов роговицы / В.К. Суркова, З.А. Даутова // Сборник научно – практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». – Москва. - 2007. – Т. 1. – С. 339-342.
  11. Шаимова В.А. Бактериальный кератит. Клинико-иммунологические особенности течения, прогноза, лечения разных форм заболевания: Дис. док. мед. наук / Челябинск, 2007. – 224 с.
  12. Garg P. Ciprofloxacin-resistant Pseudomonas keratitis / P. Garg, S. Sharma, G.N. Rao // Ophthalmology.- 1999. – Vol. 106, № 7. – P. 1319-1323.
  13. Pepose J.S. Divergent approaches to the management of corneal ulcers / J.S. Pepose, K.R. Wilhelmus // Am J Ophthalmol.- 1992.- V. 114.- P. 630-632.
Голосование
Что "заставляет" Вас заниматься научными исследованиями?